77 www.iakardiologie.cz HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC Strategie antikoagulační léčby akutní plicní embolie v ambulantní péči Pokud při prodloužené antikoagulační léčbě u nemocných bez nádorového onemocnění podáváme DOAC, pak po 6 měsících snižujeme dávku apixabanu na 2 × 2,5mg nebo rivaroxabanu na 1 × 10 mg (je možné ponechat i 1 × 20 mg rivaroxabanu u komplikovaných pacientů s vysokým rizikem recidivy HŽT). Pokud pacienti netolerují nebo odmítají prodloužené podávání antikoagulace, pak může být k sekundární profylaxi TEN použita kyselina acetylsalicylová nebo sulodexid. Problémem, který současná odborná doporučení pro léčbu PE jasně neřeší, je konkrétní délka podávání antikoagulace u pacientů se středním rizikem recidivy PE, kde „neohraničené“ podávání nemá jistě znamenat trvalou léčbu. U každého pacienta je potřeba zhodnotit jeho individuální riziko recidivy TEN, a pokud je vypočtené riziko recidivy TEN nižší než 5 % za první rok po ukončení antikoagulace, je možné terapii ukončit. Jsou dostupná různá skóre (v současnosti asi 17 různých), které nám umožní riziko spočítat. Jedním z akceptovaných skórovacích nástrojů je VTE-PREDICT, který hodnotí nejen riziko recidivy TEN v následujícím roce (nebo pěti), ale také riziko krvácení a redukci rizika TEN, a modifikace těchto parametrů podle konkrétního typu léčby. Mužské pohlaví a nižší věk při vzniku TEN jsou rizikovými faktory recidivy. U žen se používá také HERDOO2 skóre, kde se hodnotí věk, BMI, hodnota D-dimerů a výskyt posttrombotického syndromu na dolních končetinách. Všichni pacienti, kteří dostávají antikoagulační léčbu, mají být sledováni v pravidelných intervalech. Opakovaně má být posouzena snášenlivost a adherence k lékům, stav renálních a jaterních funkcí a riziko krvácení. Riziko velkého krvácení je nejvyšší v prvním měsíci antikoagulační léčby, poté klesá. Ambulantní léčba plicní embolie PE je tradičně léčena v nemocnici, ale existuje skupina nemocných s nízkým rizikem komplikací, kteří mohou být časně propuštěni nebo přímo léčeni doma a sledováni ambulantně. Odhaduje se, že by se mohlo jednat až 50 % nemocných s PE. I když se v posledních 5 letech o této možnosti často mluví, stále je v ČR málo využívaná. Při dodržení podmínek je ambulantní léčba bezpečná a pro nemocného má řadu výhod. Před jejím zvolením je nezbytné vstupní vyšetření nemocného podle platných doporučení, stanovení jeho individuálního rizika komplikací PE a dobrá spolupráce s jeho ošetřujícím lékařem a adherence k léčbě. Skórovací systémy hodnotící tíži plicní embolie a riziko mortality pacienta V současné době jsou nejužívanější skórovací systémy PESI nebo sPESI a HESTIA skóre, která jsou založena na predikci časné mortality PE. Cílem kvantifikace rizika je rozhodnout, kde a jakým způsobem má být pacient léčen. Pacient s vysokým rizikem sPESI nebo HESTIA skóre by měl být hospitalizován na intenzivní péči se zvážením neodkladné reperfuzní léčby s navazující antikoagulací. Hemodynamicky stabilní pacienti budou většinou léčeni na standardních odděleních. Pacienti s PE s nízkým rizikem, u kterých není jiný důvod k hospitalizaci, mohou být po zahájení antikoagulační léčby časně propuštěni z nemocnice (během prvních 24–48 hod.) nebo přímo léčeni ambulantně. Je potřeba mít na paměti, že kritéria HESTIA ani sPESI nebyly primárně vyvíjeny jako nástroje k selekci pacientů vhodných k léčbě v domácím prostředí. Ke zvýšení prognostické senzitivity je doporučeno spojit klinická kritéria (např. sPESI) s nálezy zobrazovacích metod a hladinami biomarkerů (troponin a NTproBNP). Před časným propuštěním nebo ambulantní léčbou je také vhodné vyloučit dysfunkci pravé komory a přítomnost trombů v praTab. 1. Riziko rekurence plicní embolie na základě rizikových faktorů TEN (upraveno podle Doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie, verze 2019) Riziko recidivy PE Klinická situace předcházející PE Nízké riziko (< 3 %/rok) Operace v celkové anestezii (CA) delší 30 minut Imobilizace na lůžku v nemocnici delší než 3 dny Úraz se zlomeninami Střední riziko (3–8 %/rok) Nenalezení rizikového vyvolávajícího faktoru Operační výkon v CA kratší 30 minut Hospitalizace s imobilizací kratší než 3 dny Terapie estrogeny (včetně HAK) Těhotenství nebo šestinedělí Poranění DKK bez zlomeniny se sníženou pohyblivostí (déle než 3 dny) Pobyt na lůžku z důvodu akutního onemocnění mimo nemocnici déle než 3 dny Dálkový let Aktivní autoimunitní onemocnění Nespecifický střevní zánět Vysoké riziko (> 8 %/rok) Aktivní nádorové onemocnění Recidivující TEN bez významného rizikového faktoru Antifosfolipidový syndrom Rizikové faktory pro krvácení při podávání antikoagulační léčby: věk > 75 let předchozí krvácení nebo anémie aktivní nádorové onemocnění předchozí hemoragická nebo ischemická cévní mozková příhoda chronická insuficience ledvin nebo jater souběžné užívání protidestičkových léků nebo nesteroidních antiflogistik jiný závažný akutní nebo chronický stav nedostatečná kontrola antikoagulační léčby Tab. 2. Doporučení pro typ a délku antikoagulace po plicní embolii u pacientů bez nádorového onemocnění Pro všechny pacienty s plicní embolií je antikoagulační léčba doporučena minimálně po dobu 3 měsíců Kdy je doporučení ukončení antikoagulační léčby po 3 měsících Pacienti s první epizodou TEN spojenou s přechodným nebo odstranitelným významným rizikovým faktorem Kdy by mělo být zváženo prodloužení antikoagulační léčby déle než 3 měsíce (bez jasného omezení doby trvání léčby) Pacient s první epizodou TEN bez přítomnosti rizikového faktoru Pacient s první epizodou TEN a přítomností perzistujícího rizikového faktoru (jiného než AFS) Pacient s první epizodou TEN spojenou s přítomností malého přechodného nebo reverzibilního rizikového faktoru Kdy je doporučeno časově neomezené prodloužení trvání antikoagulační léčby Pacient s opakovanými TEN, které nejsou spojené s žádným významným rizikovým faktorem Pacienti s antifosfolipidovým syndromem (AFS) / Interv Akut Kardiol. 2024;23(2-3):75-80 / INTERVENČNÍ A AKUTNI KARDIOLOGIE
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=