78 www.iakardiologie.cz HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC Strategie antikoagulační léčby akutní plicní embolie v ambulantní péči vostranných srdečních oddílech pomocí echokardiografického vyšetření. Podmínky nutné k časné dimisi pacienta s PE nebo k ambulantní léčbě PE Pacient je hemodynamicky stabilní, s normálním krevním tlakem a srdeční frekvencí, bez známek respirační insuficience. Riziko časného úmrtí nebo vážných komplikací souvisejících s PE je nízké (sPESI 0 b, HESTIA 0 b). Nejsou přítomné žádné závažné komorbidity nebo stavy, které by vyžadovaly hospitalizaci. Pacient s ambulantní léčbou souhlasí a je možné zajistit řádnou antikoagulační i ambulantní léčbu (je nutné brát do úvahy předpokládanou compliance pacienta a jeho sociální zázemí). Terapie plicní embolie při ambulantní léčbě Antikoagulační léčba je doporučována u všech nemocných s akutní PE s cílem redukovat riziko úmrtí a zabránit riziku recidivy TEN se všemi jeho komplikacemi. Při doporučení ambulantní léčby máme možnost použít 3 rozdílné léčebné postupy: DOAC – ať' už od začátku léčby PE (Rivaroxaban, apixaban) nebo s předchozím podáváním nízkomolekulárního heparinu (LMWH) (minimálně 5 dnů před zahájením podávání dabigatranu nebo edoxabanu). Warfarin – po předcházející a souběžné léčbě pomocí LMWH až do dosažení účinného INR. LMWH + fondaparinux – dlouhodobě. Většinou z důvodu kontraindikace nebo intolerance DOAC nebo warfarinu. U většiny nízkorizikových nemocných léčených ambulantně využíváme podávání DOAC, zvláště těch, které nevyžadují předléčení LMWH. Antikoagulační terapie DOAC je v současnosti preferovaná, protože má pro pacienty i zdravotnický systém řadu výhod – zejména absence injekčního podávání léků a nutnost laboratorně monitorovat jejich efekt, odpadá dodržování dietních opatření a omezení, a to za současného snížení rizika interakcí. Léčba DOAC je dále spojena s lepší bezpečností (cca o 40% nižší výskyt závažných krvácení a o 60 % pokles rizika intrakraniálních a fatálních krvácení oproti warfarinu). Terapii DOAC nyní doporučujeme k dlouhodobé léčbě i onkologicky nemocných pacientů s nízkým rizikem krvácení. Antikoagulační léčba pomocí DOAC není vhodná např. u těhotných a kojících, u pacientů s antifosfolipidovým syndromem, u pacientů se selháním ledvin s CrCl pod 15 ml/min nebo u onkologicky nemocných se zvýšeným rizikem krvácení (nádory a slizniční patologie GIT, urogenitální nádory, přítomnost cystostomie nebo nefrostomie), nebo s běžící protinádorovou léčbou s rizikem interakcí. I u pacientů s nízce rizikovou PE a terapií DOAC je nutné poučení o podávané léčbě, vytvoření plánu ambulantních kontrol (kdo, kde a kdy), kdy je první kontrola vhodná do týdne od zahájení léčby. Samozřejmostí je dobrá edukace nemocných a jejich blízkých, s upozorněním na situace, kdy je nezbytné okamžitě vyhledat lékařskou péči a o nutnosti nepřerušovat nově zahájenou léčbu bez porady s lékařem. Pacienti se zvýšeným nebo vysokým rizikem krvácení nebo aktivním krvácením nejsou vhodní k ambulantní léčbě PE a mají být vždy hospitalizováni. Vedení jejich antikoagulační léčby není jen v rukou kardiologů, ale často je nutná spolupráce odborníků řady specializací (internista, onkolog, hematolog, farmakolog, radiolog). V těchto komplikovaných případech, kde není možné nalézt jiné Obr. 1. Algoritmus výběru terapie plicní embolie podle rizikové stratifikace (podle guidelines ASH 2020) Diagnostikovaná plicní embolie (PE) PE s vysokým rizikem Šok, hypotenze, srdeční zástava, orgánová hypoperfuze PE se středním rizikem Známky přetížení PK srdce, zvýšený troponin a/nebo zvýšené NTproBNP Nízké riziko PE Ostatní pacienti JIP Okamžitá reperfuzní léčba Hospitalizace, monitorace, podávání LMWH Riziková stratifikace PE: HESTIA kritéria – žádné ANO nebo sPESI = 0 A Pacient je stabilní bez nutnosti i. v. medikace, kyslíku, s nízkým rizikem krvácení a možností ambulantního sledování Pacient vhodný k propuštění DOAC (ev. LMWH, ev. warfarin – pokud je indikace) Pacient není vhodný k propuštění Hospitalizace, DOAC, LMWH ( ev. warfarin, je-li indikace) HESTIA skóre: Pacient je hemodynamicky nestabilní Je doporučená reperfuzní léčba Vysoké riziko krvácení Podávání O2 i. v. analgezie PE vzniklá při antikoagulační léčbě Kreat. Clearence pod 30 ml/min Těžké hepatální poškození Anamnéza HIT Jiný důvod k hospitalizaci sPESI (bod za každý přítomný parametr): Věk nad 80 let Anamnéza nádoru Chron. kardiopulmonální onemocnění TF ≥ 110/min Systolický TK < 100 mmHg Saturace krve pod 90 % INTERVENČNÍ A AKUTNI KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2024;23(2-3):75-80 /
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=