104 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol. 2024;23(2-3):103-107 / www.iakardiologie.cz KAZUISTIKA / CASE REPORT Využití mechanické srdeční podpory Impella CP u pacienta s implantovanou TAVI Evolut CP (Obr. 1) (dále jen Impella) do TAVI. Zavedení systému levokomorové podpory Impella CP přes stentované bioprotézy Evolut (Obr. 2) může přinášet riziko poškození pumpy podpory v oblasti in-flow nebo out-flow. Přinášíme přehled některých tipů, jak postupovat v případě, že je nutno Impellu do těchto stentovaných chlopní zavést. Dále popisujeme konkrétní zkušenost se zavedením Impelly do implantované TAVI Evolut R při provedení vysoce rizikové, tzv. CHIP (Complex High-risk Indicated Procedure), perkutánní koronární intervence (PCI) na nechráněném kmeni levé věnčité tepny (ACS) při chronickém uzávěru pravé koronární tepny (ACD). Při této PCI byla použita intravaskulární litotrypse Shockwave (IVL), kterou jsme využili i v pánevním řečišti k samotnému zavedení sheathu Impelly. Použití IVL v rámci angioplastik periferních tepen je již běžné (2), před implantací TAVI femorálním přístupem je též bezpečně použitelné a efektivní (3), avšak použití před zavedením Impelly je relativně raritní. Přehled V roce 2009 byla popsaná první úspěšná PCI po implantaci TAVI CoreValve (4). Od té doby se staly PCI u pacientů po TAVI relativně běžné (5), včetně komplexních PCI chronických uzávěrů (6), ale především po implantacích chlopně CoreValve, respektive řady Evolut, jsou technicky náročnější s ohledem na přítomnost stentu chlopně. Mechanická srdeční podpora Impella CP je široce používána při vysoce rizikových PCI a v případě kardiogenního šoku různé etiologie. Jednoznačná data potvrzená randomizovanými studiemi však pro využití Impelly u komplexních PCI zatím chybí (7). Při retrospektivním porovnání (8) pacientů s akutním koronárním syndromem komplikovaným kardiogenním šokem s pacienty ze studie IABP-SHOCK II (9) se 30denní mortalita nelišila. Mezi absolutní kontraindikace zavedení Impelly (10) se řadí mj. přítomnost protézy aortální chlopně, závažná stenóza nebo významná regurgitace aortální chlopně, trombus v levé komoře, defekt mezikomorové přepážky. Seznam kontraindikací udaný výrobcem zmiňuje výslovně pouze mechanickou (nikoli biologickou) aortální protézu a dále i anatomické podmínky či jiná onemocnění vylučující zavedení podpory, tedy např. přítomnost těžkého aterosklerotického postižení pánevních tepen. Americká FDA též zavedení Impelly do TAVI Medtronic nedoporučuje. Dle našeho názoru je však přítomnost implantované TAVI pouze relativní kontraindikací k zavedení Impelly. Při zachování dále zmíněných opatření je sice náročnější, ale může být bezpečně schůdná (11). Stále se však jedná o raritní výkon, jsou publikována jen ojedinělá kazuistická sdělení (12). Největší z potenciálních problémů je nebezpečí nežádoucí interakce mezi TAVI a Impellou, které může rezultovat v poškození jednoho nebo obou prostředků. Poškození Impelly interakcí mezi in-flow nebo out-flow Impelly a okrajem stentu TAVI Toto nebezpečí je nejvyšší u horizontálně lokalizovaného aortálního kořene (13), kdy hrozí interakce mezi okrajem stentu TAVI a Impellou (Obr. 3) především na konkavitě aorty. Druhou, a v praxi častější, rizikovou situací může být výrazná diskrepance mezi výtokovou částí stentu TAVI a stěnou aorty, kdy může dojít snáze k zachycení in-flow nebo out-flow Impelly okrajem stentu chlopně. Z důvodu rizika poškození samotného impelleru (turbína Impelly) je výrazně nebezpečnější kontakt stentu chlopně s out-flow Impelly. Pokud již z předchozí dokumentace očekáváme nebo na skiaskopii rozpoznáme některou z výše popsaných dvou rizikových situací nebo jejich kombinaci, je třeba postupovat obzvláště opatrně. Je nutno Impellu zavádět pomalu s použitím více projekcí a v případě jakékoli rezistence zavádění přerušit. Dále lze doporučit už primárně Impellu umístit lehce hlouběji v levé komoře oproti zvyklé pozici (běžně, v nativní chlopni, se rentgen kontrastní ring lokalizuje do roviny anulu chlopně) tak, aby byl out-flow Impelly pod kraniálním okrajem stentu TAVI. Autoři výše zmíněnéObr. 1. Impella CP včetně rozměrů (publikováno se svolením firmy pro-medica) Obr. 2. TAVI Evolut R včetně rozměrů (publikováno se svolením firmy Medtronic)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=