Neobvyklý případ trombózy po náhradě aortální chlopně bioprotézou

Interv Akut Kardiol. 2007;6(5):195-199

Neobvyklý případ trombózy po náhradě aortální chlopně bioprotézou

Jana Matoušková¹, Petr Niederle¹, Miroslava Benešová², Iva Zemanová³, Miloš Táborský¹: ¹ Kardiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha; ² Kardiochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha; ³ Patologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

Uvádíme kazuistiku 69leté ženy, která zemřela necelé dva měsíce po náhradě aortální chlopně bioprotézou na srdeční selhání v důsledku rychlé progrese aortální stenózy při trombóze v oblasti bioprotézy. Je diskutována problematika bioprotéz, zejména pak zajišťující protisrážlivá léčba v pooperačním období a terapeutické možnosti při vzniku trombózy.

Bioprotéza v aortální pozici má obvykle u nerizikových pacientů (tj. kteří nemají předchozí tromboembolizaci v anamnéze, hyperkoagulační stav, fibrilaci síní, nález trombů v dutinách srdečních, velikost levé síně > 55 mm, dysfunkci levé komory srdeční s EF < 30) nejmenší trombogenní potenciál ze všech chlopenních náhrad. Bioprotézy obecně nevyžadují dlouhodobou antikoagulační léčbu, postačuje podávání kyseliny acetylsalicylové, není však jednotný názor na nutnost antikoagulace první tři měsíce po implantaci.

Výskyt trombózy bioprotézy v aortální pozici je vzácný, i na našem pracovišti jde o první případ. Jde o velmi závažnou komplikaci, která vede ke stenóze chlopně, někdy spolu s její nedomykavostí. Klinické projevy závisí na rychlosti vzniku trombózy – při pomalu rostoucím trombu zvolna progreduje dušnost a nevýkonnost, akutně vzniklá trombóza vede rychle k těžké dušnosti, srdečnímu selhání a náhlé smrti. V diagnostice má hlavní úlohu echokardiografie. Léčba je buď chirurgická – reoperace chlopně, nebo systémové podání trombolýzy.

Zdůrazněna je nutnost pečlivého zvážení rizika tromboembolie u každého pacienta a z toho vyplývající protisrážlivá léčba v pooperačním období, dále nutnost pravidelných kontrol a sledování stavu nemocného k podchycení event. počátečních příznaků trombózy. To je úkol jak kardiologů a kardiochirurgů, tak i praktických lékařů.

Klíčová slova: chlopenní náhrada, aortální bioprotéza, trombóza

An unusual case of thrombosis after the replacement of the aortic valve with a bioprosthesis

This is the case of a 69 year old woman who died of heart failure as a result of the rapid progression of thrombotic obstruction of the aortic bioprosthesis less than two months after surgery. We discuss the problems with the use of bioprostheses, particularly whether anti-coagulation should be administered during the post-operative period and the therapeutic options in the event of thrombosis.

Generally, in low-risk patients (i.e. those with no prior history of thromboembolism, hypercoagulation, atrial fibrillation, findings of thrombi in the heart chambers, left atrium > 55 mm or dysfunction of the left ventricle with EF < 30 %) aortic bioprostheses have the lowest thrombogenic potential of all valve replacements. Normally bioprostheses do not require long-term anti-coagulation therapy and the administration of acetyl-salicylic acid is generally sufficient, however there is no single opinion on the need for anti-coagulation during the first three months after the implant.

The occurrence of thrombosis of aortic bioprosthetic valve is extremely rare and this is the first ever case in our centre. It is a very serious complication, leading to obstruction of the valve, sometimes accompanied by its incompetence. The clinical signs depend on the speed with which the thrombosis occurs – when the thrombus grows slowly the patient experiences progressive dyspnoea and fatigue, while acute thrombosis rapidly leads to severe heart failure and sudden death. The main diagnostic tool is the echocardiogram. Treatment is either surgical – reoperation of the valve, or systemic thrombolytic therapy.

We emphasize the need to carefully evaluate the risk of thrombo-embolism in each patient. The need for anti-coagulation in the post-operative period will be based on risk assessment. It is necessary to monitor regularly the patient’s condition in order to intercept any initial symptoms of thrombosis. This is the task not only of the cardiologist and cardiac surgeon, but also of the general practitioner.

Keywords: valve prosthesis, aortal bioprosthesis, thrombosis

Zveřejněno: 16. leden 2008 Zobrazit citaci

Matoušková J, Niederle P, Benešová M, Zemanová I, Táborský M. Neobvyklý případ trombózy po náhradě aortální chlopně bioprotézou. Interv Akut Kardiol. 2007;6(5):195-199.

Reference

Aschermann M et al. Chirurgická léčba chlopenních vad. In: Aschermann M et al. Kardiologie. Praha: Galén, 2004: 1303-1322.
Braunwald E et al. Prosthetic Cardiac Valves. In: Braunwald et al. Heart Disease, 7th edition. Elsevier Saunders, 2005: 1609-1632.
Vahanian A, Baumgartner H, Bax J et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007; 28: 230-268. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
Gherli T, Colli A, Fragnito C et al. Comparing Warfarin With Aspirin After Biological Aortic Valve Replacement. Circulation 2004; 110: 496-500. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
Brueck M, Kramer W, Vogt P et al. Antiplatelet therapy early after bioprosthetic aortic valve replacement is unnecessary in patients without thromboembolic risk factors. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2007; 32: 108-112. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
Colli A, Verhoye JP, Leguerrier A, Gherli T. Anticoagulation or antiplatelet therapy of bioprosthetic heart valves recipients: an unresolved issue. Review. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2007; 31: 573-577. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
Nowell J, Wilton E, Markus H, Jahangiri M. Antithrombotic therapy following bioprosthetic aortic valve replacement. Review. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2007; 31: 578-585. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
Jamieson WR, Moffatt-Bruce SD, Skarsgard P et al. Early Antithrombotic Therapy for Aortic Valve Bioprostheses: Is There an Indication for Routine Use?. Ann Thorac Surg 2007; 83: 549-557. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
Frídl P, Marek T, Čerbák R et al. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu nemocných s chlopenní vadou v dospělosti. Cor Vasa 2000; 42(4): K82-K86.
Popelová J, Benešová M, Brtko M et al. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu chlopenních srdečních vad v dospělosti. Cor Vasa 2007; 49(7-8): K195-K232.
Šantavý P, Benčat M, Troubil M et al. Naše zkušenosti s aortálními bioprotézami. Cor Vasa 2007; 49(7-8): 245-249. Přejít k původnímu zdroji...
Pavie AJ, Nzomvuama AN, Bonnet N et al. Aortic valve replacement with the composite Labcor porcine bioprothesis in the elderly. J Cardiovasc Surg 2001; 42: 317-322.
Puvimanasinghe JPA, Steyerberg EW, Takkenberg JJM et al. Prognosis After Aortic Valve Replacement With a Bioprothesis. Predictions Based on Meta-Analysis and Microsimulation. Circulation, 2001; 103: 1535-1541. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
Jasinski MJ, Kadziola Z, Keal R et al., ,Mosaic" medtronic bioprosthetic valve replacement. Clinical results and hemodynamical performance. J Cardiovasc Surg 2000; 41: 181-186.
David TE. The Toronto SPV Bioprosthesis: Clinical and Hemodynamic Results at 6 Years. Ann Thorac Surg 1999; 68: 9-13. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
David TE, Armstrong S, Sun Z. The Hancock II Bioprosthesis at Ten Years. Ann Thorac Surg 1995; 60: 229-234. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...