Interv Akut Kardiol. 2024;23(1):43-49 | DOI: 10.36290/kar.2024.002

Role intrakoronární trombolýzy v případě trombotizované koronární tepny: kazuistika

I Gde Rurus Suryawan1, Rizal Muhammad2, Fita Triastuti2
1 Division of Interventional Cardiology, Department of Cardiology and Vascular Medicine, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr. Soetomo Academic General Hospital, Indonesia
2 Department of Cardiology and Vascular Medicine, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr. Soetomo Academic General Hospital, Indonesia

Úvod: Velké intrakoronární tromby u pacientů s infarktem myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI) mohou způsobit distální embolizaci, fenomén „no-reflow“ a trombózu stentu. Přibližně u 10 % pacientů podstupujících primární perkutánní koronární intervenci (PCI) dochází k distální embolizaci trombu, což způsobuje mikrovaskulární obstrukci koronárních tepen a snížení perfuze myokardiální tkáně. To může mít za následek přetrvávající ischemii, větší velikost infarktu a významné zvýšení 30denní mortality, a to bez ohledu na úspěšnou PCI s normálním průtokem epikardiálními cévami.

Kazuistika: Jedenapadesátiletý muž asijského původu byl přijat s diagnózou STEMI. Koronarografie prokázala velký trombus obturující proximální část levé koronární tepny (ACS). Poté, co opakované pokusy o manuální aspirační trombektomii (MAT) a balonkovou angioplastiku nevedly k obnovení průtoku krve koronárními tepnami, byla provedena katetrizační intrakoronární trombolýza s aplikací streptokinázy. Po úspěšném zavedení stentu zůstal v ACS difuzní reziduální trombus. Angiografické zhodnocení ACS provedené o čtyři dny později prokázalo úplné rozpuštění trombu s průtokem infarktovou tepnou TIMI 3.

Diskuze: I když v oblasti léčby intrakoronárního trombu neexistuje zlatý standard, je možné využít kombinace farmakologické a mechanické léčby. MAT by v případě STEMI neměla být používána rutinně, nicméně ve vybraných případech může být užitečná. Katetrizační intrakoronární trombolýza může být bezpečnou a účinnou alternativou reperfuzní strategie, pokud MAT samotnou nedosáhneme dostatečného průtoku krve infarktovou tepnou (IRA).

Závěr: Řešení intrakoronárního trombu během PCI je i nadále terapeutickou výzvou, přičemž lepších výsledků lze dosáhnout pomocí agresivního, individuálního přístupu šitého na míru.

Klíčová slova: intrakoronární streptokináza, manuální aspirační trombektomie (MAT), intrakoronární trombus, primární perkutánní koronární intervence (PCI), infarkt myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI).

The role of intracoronary thrombolysis in thrombus-laden coronary artery: a case report

Introduction: Large intracoronary thrombus in patients presenting with ST elevation myocardial infarction (STEMI) can cause distal embolization, the no-reflow phenomenon, and stent thrombosis. Approximately 10% of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) have distal embolization of thrombus, causing coronary microvascular obstruction and reduced myocardial tissue perfusion. This can lead to ongoing ischemia, a larger infarct size, and a significant increase in 30-day mortality, regardless of successful PCI with normal epicardial vessel flow.

Case Presentation: A 51-year-old Asian male presented with STEMI. Coronary angiography revealed a large thrombus totally occluding the proximal portion of the right coronary artery (RCA). Catheter-directed intracoronary thrombolysis with streptokinase was performed after multiple attempts at manual aspiration thrombectomy (MAT) and balloon angioplasty had failed to achieve coronary blood flow recovery. After successful stenting, a diffuse residual thrombus remained in the RCA. Evaluation angiography of the RCA performed four days later showed complete thrombus dissolution with thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) grade 3 flow.

Discussion: While there is no gold-standard therapy to deal with intracoronary thrombus, there are combinations of both pharmacological and mechanical therapies that can be utilized. MAT should not be used routinely in STEMI, but may be helpful in selected cases. Catheter-directed intracoronary thrombolysis can be a safe and effective alternative reperfusion strategy when MAT alone fails to achieve sufficient coronary blood flow in the thrombotic infarct-related artery (IRA). 



Conclusion: The management of intracoronary thrombus during PCI remains a therapeutic challenge, and an aggressive, case-by-case, tailored approach can lead to improved outcomes.

Keywords: intracoronary streptokinase, manual aspiration thrombectomy (MAT), intracoronary thrombus, primary percutaneous coronary intervention (PCI), ST-elevation myocardial infarction (STEMI).

Vloženo: 25. říjen 2023; Přijato: 20. únor 2024; Zveřejněno: 29. duben 2024  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Gde Rurus Suryawan I, Muhammad R, Triastuti F. Role intrakoronární trombolýzy v případě trombotizované koronární tepny: kazuistika. Interv Akut Kardiol. 2024;23(1):43-49. doi: 10.36290/kar.2024.002.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, et al; TOTAL Investigators. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med. 2015 Apr 9;372(15):1389-98. doi: 10.1056/NEJMoa1415098. Epub 2015 Mar 16. PMID: 25853743; PMCID: PMC4995102. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. PMID: 28886621. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    3. Sezer M, Cimen A, Aslanger E, et al. Effect of intracoronary streptokinase administered immediately after primary percutaneous coronary intervention on long-term left ventricular infarct size, volumes, and function. J Am Coll Cardiol. 2009 Sep 15;54(12):1065-71. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.083. PMID: 19744615. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. Kumar V, Sharma AK, Kumar T, et al. Large intracoronary thrombus and its management during primary PCI. Indian Heart J. 2020 Nov-Dec;72(6):508-516. doi: 10.1016/j.ihj.2020.11.009. Epub 2020 Nov 19. PMID: 33357638; PMCID: PMC7772595. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    5. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Eleventh Edition. 11th ed. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2019. 1944 p.
    6. Ndrepepa G, Tiroch K, Fusaro M, et al. 5-year prognostic value of no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2010 May 25;55(21):2383-9. doi: 10.1016/j.jacc.2009.12.054. PMID: 20488311. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. Sianos G, Papafaklis MI, Daemen J, et al. Angiographic stent thrombosis after routine use of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction: the importance of thrombus burden. J Am Coll Cardiol. 2007 Aug 14;50(7):573-83. doi: 10.1016/j.jacc.2007.04.059. Epub 2007 Jul 30. PMID: 17692740. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009 Dec 1;120(22):2271-306. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192663. Epub 2009 Nov 18. Erratum in: Circulation. 2010 Mar 30;121(12):e257. Dosage error in article text. PMID: 19923169. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Napodano M, Dariol G, Al Mamary AH, et al. Thrombus burden and myocardial damage during primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2014 May 1;113(9):1449-56. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.01.423. Epub 2014 Feb 12. PMID: 24630783. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Jaffe R, Dick A, Strauss BH. Prevention and treatment of microvascular obstruction-related myocardial injury and coronary no-reflow following percutaneous coronary intervention: a systematic approach. JACC Cardiovasc Interv. 2010 Jul;3(7):695-704. doi: 10.1016/j.jcin.2010.05.004. PMID: 20650430. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Rezkalla SH, Stankowski RV, Hanna J, et al. Management of No-Reflow Phenomenon in the Catheterization Laboratory. JACC Cardiovasc Interv. 2017 Feb 13;10(3):215-223. doi: 10.1016/j.jcin.2016.11.059. Erratum in: JACC Cardiovasc Interv. 2017 Jun 26;10(12):1282. PMID: 28183461. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    12. Gibson CM, de Lemos JA, Murphy SA, et al; TIMI Study Group. Combination therapy with abciximab reduces angiographically evident thrombus in acute myocardial infarction: a TIMI 14 substudy. Circulation. 2001 May 29;103(21):2550-4. doi: 10.1161/01.cir.103.21.2550. PMID: 11382722. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    13. Topaz O, Topaz A, Owen K. Thrombus grading for coronary interventions: the role of contemporary classifications. Interv Cardiol. 2011 Dec;3(6):705-12. Available from: http://www.futuremedicine.com/doi/abs/10.2217/ica.11.76. Přejít k původnímu zdroji...
    14. De Luca G, Savonitto S, van't Hof AW, et al. Platelet GP IIb-IIIa Receptor Antagonists in Primary Angioplasty: Back to the Future. Drugs. 2015 Jul;75(11):1229-53. doi: 10.1007/s40265-015-0425-7. PMID: 26177890. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Winchester DE, Wen X, Brearley WD, et al. Efficacy and safety of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors during elective coronary revascularization: a meta-analysis of randomized trials performed in the era of stents and thienopyridines. J Am Coll Cardiol. 2011 Mar 8;57(10):1190-9. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.030. PMID: 21371635. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    16. Montalescot G, Zeymer U, Silvain J, et al; ATOLL Investigators. Intravenous enoxaparin or unfractionated heparin in primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: the international randomised open-label ATOLL trial. Lancet. 2011 Aug 20;378(9792):693-703. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60876-3. PMID: 21856483. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    17. Silvain J, Beygui F, Barthélémy O, et al. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 Feb 3;344:e553. doi: 10.1136/bmj.e553. PMID: 22306479; PMCID: PMC3271999. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Capodanno D, Gargiulo G, Capranzano P, et al. Bivalirudin versus heparin with or without glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with STEMI undergoing primary PCI: An updated meta-analysis of 10,350 patients from five randomized clinical trials. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 Jun;5(3):253-62. doi: 10.1177/2048872615572599. Epub 2015 Mar 6. PMID: 25746943. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    19. Alak A, Lugomirski P, Aleksova N, et al. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials of Conventional Stenting Versus Direct Stenting in Patients With Acute Myocardial Infarction. The Journal of Invasive Cardiology. 2015 Sep;27(9):405-409. PMID: 26121706.
    20. Saad M, Stiermaier T, Fuernau G, et al. Impact of direct stenting on myocardial injury assessed by cardiac magnetic resonance imaging and prognosis in ST-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol. 2019 May 15;283:88-92. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.11.141. Epub 2018 Dec 3. PMID: 30573280. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    21. Burzotta F, De Vita M, Gu YL, et al. Clinical impact of thrombectomy in acute ST-elevation myocardial infarction: an individual patient-data pooled analysis of 11 trials. Eur Heart J. 2009 Sep;30(18):2193-203. doi: 10.1093/eurheartj/ehp348. Epub 2009 Sep 2. PMID: 19726437. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    22. Fröbert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al; TASTE Trial. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013 Oct 24;369(17):1587-97. doi: 10.1056/NEJMoa1308789. Epub 2013 Aug 31. Erratum in: N Engl J Med. 2014 Aug 21;371(8):786. PMID: 23991656. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    23. Lagerqvist B, Fröbert O, Olivecrona GK, et al. Outcomes 1 year after thrombus aspiration for myocardial infarction. N Engl J Med. 2014 Sep 18;371(12):1111-20. doi: 10.1056/NEJMoa1405707. Epub 2014 Sep 1. PMID: 25176395. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    24. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, et al. Stroke in the TOTAL trial: a randomized trial of routine thrombectomy vs. percutaneous coronary intervention alone in ST elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2015 Sep 14;36(35):2364-72. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehv296. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    25. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, et al; TOTAL Investigators. Outcomes after thrombus aspiration for ST elevation myocardial infarction: 1-year follow-up of the prospective randomised TOTAL trial. Lancet. 2016 Jan 9;387(10014):127-35. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00448-1. Epub 2015 Oct 22. PMID: 26474811; PMCID: PMC5007127. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    26. Jolly SS, James S, Džavík V, et al. Thrombus Aspiration in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: An Individual Patient Meta-Analysis: Thrombectomy Trialists Collaboration. Circulation. 2017 Jan 10;135(2):143-152. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025371. Epub 2016 Dec 9. PMID: 27941066. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    27. Ali A, Cox D, Dib N, et al; AIMI Investigators. Rheolytic thrombectomy with percutaneous coronary intervention for infarct size reduction in acute myocardial infarction: 30-day results from a multicenter randomized study. J Am Coll Cardiol. 2006 Jul 18;48(2):244-52. doi: 10.1016/j.jacc.2006.03.044. Epub 2006 Jun 23. PMID: 16843170. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    28. Migliorini A, Stabile A, Rodriguez AE, et al; JETSTENT Trial Investigators. Comparison of AngioJet rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting with direct stenting alone in patients with acute myocardial infarction. The JETSTENT trial. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 12;56(16):1298-306. doi: 10.1016/j.jacc.2010.06.011. Epub 2010 Aug 5. PMID: 20691553. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    29. Carrabba N, Parodi G, Maehara A, et al. Rheolityc thrombectomy in acute myocardial infarction: Effect on microvascular obstruction, infarct size, and left ventricular remodeling. Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Jan 1;87(1):E1-8. doi: 10.1002/ccd.25961. Epub 2015 Jun 24. PMID: 26108162. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    30. Vergara R, Valenti R, Migliorini A, et al. Rheolytic Thrombectomy for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. J Invasive Cardiol. 2016 Dec;28(12):E193-E197. Epub 2016 May 15. PMID: 27187985. Přejít k původnímu zdroji...
    31. Goudreau E, DiSciascio G, Vetrovec GW,et al. Intracoronary urokinase as an adjunct to percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with complex coronary narrowings or angioplasty-induced complications. Am J Cardiol. 1992 Jan 1;69(1):57-62. doi: 10.1016/0002-9149(92)90676-p. PMID: 1729868. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    32. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet. 2006 Feb 18;367(9510):579-88. doi: 10.1016/S0140-6736(06)68148-8. Erratum in: Lancet. 2006 May 20;367(9523):1656. PMID: 16488801. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    33. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet (London, England). 2006 Feb 18;367(9510):569-78. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673606681476.
    34. Sezer M, Oflaz H, Gören T, et al. Intracoronary streptokinase after primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1823-34. doi: 10.1056/NEJMoa054374. PMID: 17476008. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    35. Kelly RV, Crouch E, Krumnacher H, et al. Safety of adjunctive intracoronary thrombolytic therapy during complex percutaneous coronary intervention: initial experience with intracoronary tenecteplase. Catheter Cardiovasc Interv. 2005 Nov;66(3):327-32. doi: 10.1002/ccd.20521. PMID: 16208711. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    36. Boscarelli D, Vaquerizo B, Miranda-Guardiola F, et al. Intracoronary thrombolysis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction presenting with massive intraluminal thrombus and failed aspiration. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014 Sep;3(3):229-36. doi: 10.1177/2048872614527008. Epub 2014 Mar 17. PMID: 24637066. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    37. Moscucci M, Fox KA, Cannon CP, Klein W, López-Sendón J, Montalescot G, White K, Goldberg RJ. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J. 2003 Oct;24(20):1815-23. doi: 10.1016/s0195-668x(03)00485-8. PMID: 14563340. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    38. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    39. TIMI Study Group. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. N Engl J Med. 1985 Apr 4;312(14):932-6. doi: 10.1056/NEJM198504043121437. PMID: 4038784. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Intervenční a akutní kardiologie

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.